病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和情况所作的文字记录，是医生诊断和疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。
早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上早的病历。
主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。